Блокада под УЗИ-навигацией это введение местного анестетика к нерву или в фасциальное пространство, когда врач видит на экране цель, соседние сосуды и иглу от точки вкола до кончика. По кокрейновскому обзору 32 рандомизированных исследований, под ультразвуком блокада чаще достаточна для операции и реже требует дополнения или перехода на общую анестезию, чем при нейростимуляции или по анатомическим ориентирам. Для этой работы нужен аппарат с высокочастотным линейным датчиком, конвексным для глубоких целей и крупных пациентов, цветовым допплером и функцией подсветки иглы. Удобнее портативный: блокады делают в операционной, в преднаркозной и в палате.
Дальше о том, почему игла на экране то яркая, то пропадает, чем отличаются доступы в плоскости и вне плоскости, как выглядят нервы, фасции и сосуды при основных блокадах и что из этого следует для выбора аппарата. Дозы, препараты и пошаговую технику оставляем клиническим рекомендациям и обучению под руководством.
Частная клиника с ортопедией решила делать блокады под УЗИ и отдала анестезиологу аппарат из кабинета ультразвуковой диагностики. На нём конвексный и внутриполостной датчики. Линейного нет, подсветки иглы нет, а сам аппарат нужен кабинету с утра до вечера. На курсе у врача всё получалось, в клинике не получается.
Врач тут ни при чём, и дальше станет ясно почему.
Что дают блокады под УЗИ по данным исследований
По периферическим блокадам главный источник один, кокрейновский обзор 2015 года. В нём 32 рандомизированных исследования, 2844 взрослых пациента, блокады верхней и нижней конечности. Под ультразвуком больше блокад, достаточных для операции, меньше дополнений и переходов на общую анестезию. Реже встречаются парестезии и пункции сосудов, хотя качество доказательств по этим исходам низкое и очень низкое. Под одним УЗИ блокада выполняется быстрее, чем с нейростимулятором, а в сочетании УЗИ с нейростимуляцией дольше.
Американское общество регионарной анестезии (ASRA) в обзоре доказательств 2016 года добавляет безопасность. Ультразвук значимо снижает риск системной токсичности местных анестетиков, частоту и выраженность пареза купола диафрагмы. На частоту послеоперационных неврологических симптомов он значимо не влияет. Данных о том, что ультразвук уступает другим способам поиска нерва, нет.
Регистр Австралии и Новой Зеландии подтверждает вывод о токсичности на большой выборке: 20 больниц, 25 336 периферических блокад, 22 эпизода системной токсичности, то есть 0,87 на 1000 блокад. Блокады под УЗИ были связаны с меньшим риском токсичности.
К тому же выводу пришла Федерация анестезиологов и реаниматологов. В клинических рекомендациях по системной токсичности местных анестетиков 2025 года ФАР рекомендует ультразвуковую навигацию при регионарной анестезии, чтобы снизить риск случайного внутрисосудистого введения. Сила рекомендации C, уровень доказательности 4. Под выводом регистры и сравнения центров, рандомизированных исследований там нет. Среди приведённых данных опыт одного центра за 10 лет: 7 случаев токсичности на 5 932 блокады по анатомическим ориентирам и ни одного на 16 858 блокад под УЗИ.
Есть и ограничение, его оговаривает тот же обзор ASRA. Для многих блокад абсолютная разница с другими методами небольшая, особенно на верхней конечности. Авторы Cochrane не смогли отделить эффект ультразвука от опыта врача. Совместный комитет ASRA и Европейского общества регионарной анестезии (ESRA) в 2009–2010 годах описал десять типовых действий при блокаде под УЗИ и рекомендовал обучение, в котором есть и теория, и практика под контролем. Решение о допуске врача к блокадам комитет оставил за клиникой.
Аппарат делает видимыми цель и иглу. Обученным врача он не сделает, и руководителю покупку стоит планировать вместе с обучением.
Почему игла на экране то яркая, то пропадает
Металлическая игла для ультразвука почти зеркало. Эхо от неё уходит по закону отражения: угол падения равен углу отражения. Когда луч падает на иглу почти под прямым углом, эхо возвращается в датчик, и игла светится яркой линией. Чем круче игла входит в ткани, тем больше эха уходит вбок, мимо датчика, и игла бледнеет или пропадает целиком.
В клинике это измерено. В рандомизированном исследовании на 60 блокадах бедренного и седалищного нервов видимость кончика обычной иглы падала примерно на 12% с каждыми 10 градусами угла вкола. У эхогенной иглы видимость от угла в диапазоне от 0 до 57 градусов не зависела. В исследовании на 1500 видеозаписях вколов десяти разных игл угол вкола повлиял на видимость кончика и стержня сильнее, чем тип иглы и положение среза.
Удержать иглу на экране можно тремя способами.
- Пологий угол. Чем дальше от датчика точка вкола, тем положе идёт игла. Это бесплатно, но на глубоких целях угол всё равно становится крутым.
- Эхогенная игла. Насечки на поверхности отражают ультразвук в разные стороны, и часть эха возвращается в датчик при любом угле. Это расходник, его закладывают в стоимость каждой блокады.
- Подсветка иглы в аппарате. Аппарат наклоняет часть лучей так, чтобы они падали на иглу ближе к прямому углу, и игла становится ярче на фоне тканей. В работе на образцах ткани электронный наклон луча ближе к перпендикуляру улучшил видимость всех игл от 12G до 27G. У Samsung функция называется NeedleMate+, у VINNO VGuide (подсвечивает кончик и показывает траекторию), у Mindray iNeedle.
Обзор технологий навигации иглы 2017 года предупреждает: большая часть данных о них получена на фантомах и в сериях случаев, рандомизированных исследований мало, а сильнее всего такие функции помогают начинающим. Правильный угол и навык подсветка не заменит, но в клинике, где блокады только осваивают, она закрывает самую частую ошибку новичка.
Видимость иглы зависит и от обычных настроек. Фокус ставят на уровень цели, усиление держат умеренным: при завышенном ближняя зона забита шумом. Что делает каждая ручка, расписано в тексте как настроить аппарат УЗИ.
В плоскости и вне плоскости: что видно и где ошибаются
Иглу подводят к датчику двумя способами. В плоскости луча (in-plane) игла идёт вдоль длинной стороны датчика, и на экране видна вся она, вместе с кончиком. Большинство блокад под УЗИ делают так. Трудность в толщине луча, он тонкий. Чуть сдвинулся датчик или игла, и игла вышла из плоскости.
Вне плоскости (out-of-plane) игла идёт поперёк датчика, и на экране видна только яркая точка в месте, где игла пересекает луч. Это может быть кончик, а может быть стержень: по одному кадру не отличить. Доступ короче, но положение кончика врач оценивает косвенно.
Самые частые ошибки при освоении метода описаны по видеозаписям 520 блокад, которые выполнили ординаторы за месяц обучения. Из 398 ошибок чаще всего встречались две: продвижение иглы, которую не видно на экране, и случайный сдвиг датчика. Почти все ошибки из этой работы упираются в картинку на экране и в то, как стоит аппарат.
| Ошибка | Чем опасна | Что здесь зависит от аппарата |
|---|---|---|
| Иглу продвигают, не видя её | Кончик идёт в ткани, которых врач не видит | Подсветка иглы, разрешение линейного датчика в ближней зоне |
| Датчик случайно сдвигается | Игла выходит из плоскости, картинка меняется | Удобный размер датчика, аппарат в поле зрения, без поворота головы |
| Неправильное распределение раствора не замечено | Блокада не работает, раствор уходит не туда | Качество B-режима, запись клипа для разбора |
| Кончик в мышце не распознан до введения | Раствор уходит в мышцу | Контраст и детализация на нужной глубине |
| Точка и угол вкола не дают увидеть иглу | Иглу ищут вслепую | Пологий доступ и подсветка иглы |
| Усталость | Растёт число всех ошибок | Эргономика: тележка, высота, экран напротив врача |
Что видно на экране: нервы, фасции, сосуды
Периферический нерв на поперечном срезе похож на соты: тёмные округлые пучки в светлой оболочке. В продольном срезе это несколько тёмных параллельных полос, разделённых светлыми. Чем ближе к позвоночнику, тем меньше в нерве соединительной ткани, и корешки в межлестничном промежутке выглядят просто тёмными округлыми узлами. Дистальнее нервы становятся «сотовыми» и светлее: бедренный нерв под подвздошной фасцией обычно светлый треугольник или овал.
Не все цели видны. Подкожный нерв в приводящем канале часто слишком мал, и ориентиром служит бедренная артерия. В фасциальных блокадах цель вообще не нерв, а плоскость между мышцами: светлая линия фасции, в которую нужно ввести раствор так, чтобы он её раздвинул. Для TAP-блокады это плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота, для блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP), пространство между этой мышцей и поперечным отростком.
Сосуды на экране тёмные. Артерия пульсирует, вена сжимается датчиком, и если давить сильно, вены пропадают с экрана и попадают под иглу. Мелкие сосуды легко принять за нерв, поэтому перед вколом зону проверяют цветовым допплером, хотя бы один раз на пути иглы.
Блокады по областям: датчик, глубина, что на экране
Датчик выбирают по глубине цели. В методических рекомендациях для врачей неотложной помощи граница проведена на 5–6 см. До неё хватает высокочастотного линейного датчика, глубже нужен низкочастотный конвексный. Названия блокад в таблице даны по согласованной номенклатуре ASRA и ESRA, глубины примерные, для пациента средней комплекции.
| Блокада | Датчик и глубина | Что врач видит на экране | Что рядом |
|---|---|---|---|
| Межлестничная | Линейный 8–14 МГц, 1–3 см | Тёмные округлые корешки или стволы между передней и средней лестничными мышцами | Артерии шеи; диафрагмальный нерв, парез купола диафрагмы частый |
| Надключичная | Линейный выше 10 МГц, обычно до 3 см | «Гроздь винограда» снаружи и сзади от подключичной артерии над первым ребром | Плевра и купол лёгкого, артерии над сплетением |
| Подключичная | Линейный 8–14 МГц, 3–5 см | Под большой и малой грудными мышцами пучки вокруг подмышечной артерии, вена медиальнее | Глубже и угол круче: иглу видно хуже |
| Подмышечная | Линейный 8–14 МГц, 1–3 см | Срединный, локтевой и лучевой нервы вокруг подмышечной артерии, мышечно-кожный между двуглавой и клювовидно-плечевой мышцами | Вены сжимаются датчиком и пропадают |
| Бедренного нерва | Линейный 8–18 МГц, на глубине бедренной артерии | Светлый треугольник или овал снаружи от артерии под подвздошной фасцией | Бедренные артерия и вена |
| Приводящего канала | Линейный, 2–3 см | Под портняжной мышцей бедренная артерия, нерв часто не виден | Ориентир артерия |
| Седалищного нерва в подколенной ямке | Линейный, у крупных пациентов конвексный | Большеберцовый и общий малоберцовый нервы над подколенными сосудами, место их расхождения | Подколенные вена и артерия глубже нервов |
| PENG (перикапсулярная группа нервов) | Конвексный низкочастотный, глубокая цель | Плоскость между сухожилием подвздошно-поясничной мышцы и подвздошно-лобковым возвышением | Цель глубокая, угол иглы крутой |
| TAP | Линейный, у крупных конвексный | Три слоя мышц боковой стенки живота, цель между внутренней косой и поперечной | Брюшина глубже |
| Влагалища прямой мышцы живота | Линейный | Задний листок влагалища: яркая горизонтальная линия под прямой мышцей | Надчревные артерии в глубоких отделах мышцы |
| ESP | Линейный, у крупных конвексный | Плоская «квадратная» тень поперечного отростка, над ней мышца, выпрямляющая позвоночник | Плевра глубже |
| Паравертебральная | Линейный 10–12 МГц, 2–4 см | Промежуток между поперечными отростками, плевра и верхняя рёберно-поперечная связка | Плевра |
Малый линейный датчик с короткой апертурой («клюшка») нужен реже. Его берут для блокад на кисти и стопе, где большой датчик не лежит на коже, и для детей. У младенцев и детей до 15 кг рекомендуют датчик с апертурой около 25 мм, большой просто не помещается.
Безопасность: что должно быть на экране до и во время введения
Ультразвук снижает риск, но не убирает его. Технику блокады оставим обучению. В таблице только то, что врач должен видеть на экране на каждом этапе, и что для этого нужно от аппарата.
| Этап | Что должно быть видно | Что нужно от аппарата |
|---|---|---|
| Осмотр до вкола | Цель, соседние сосуды, плевра или брюшина, если они рядом | Цветовой допплер на линейном датчике, пресет для нервов |
| Продвижение иглы | Игла и кончик на всём пути | Подсветка иглы, стабильная картинка без задержки |
| Проверка кончика | Малая порция раствора раздвигает ткани там, где ожидали | Чёткий B-режим на глубине цели |
| Введение | Видимое распространение раствора вокруг нерва или по фасции | То же, плюс запись клипа |
| После блокады | Документирование в карте | Сохранение клипов и снимков, DICOM |
Малую порцию раствора для проверки положения кончика называют гидролокацией. Если раствор вводят, а распространения на экране не видно, кончик может быть в сосуде: введение останавливают. Ультразвук чувствителен и к введению в нерв: набухание нерва видно уже при 0,5 мл. Но набухание показывает то, что уже случилось.
Так что иглу, кончика которой не видно, не продвигают.
Эргономика влияет на безопасность больше, чем кажется. Глаза врача, игла, датчик и экран должны стоять на одной линии, а высота стола позволять переводить взгляд с поля на экран без поворота головы. Для этого аппарат часто ставят с противоположной от врача стороны пациента. Аппарат, который приходится разворачивать за спиной, провоцирует как раз случайные сдвиги датчика. Для блокады нужны стерильный чехол на датчик и стерильный гель, поэтому заранее проверьте, какие чехлы подходят к вашим датчикам и какими средствами производитель разрешает их обрабатывать.
Что нужно от аппарата
| Требование | Зачем | Что проверить в КП |
|---|---|---|
| Высокочастотный линейный датчик | Почти все блокады конечностей и стенки груди до 5–6 см | Датчик в поставке, а не в списке совместимых; диапазон частот |
| Конвексный датчик | PENG, седалищный нерв в ягодичной области, крупные пациенты | Есть в поставке или подходит конвекс, который уже есть в клинике |
| Малый линейный («клюшка») | Кисть, стопа, дети | Есть ли в списке совместимых, нужен ли вам вообще |
| Подсветка иглы | Игла на крутом угле пропадает | Входит в поставку или опция, работает ли с вашим линейным датчиком |
| Цветовой допплер на линейном | Сосуды на пути иглы до вкола | Чувствительность к медленному кровотоку на малой глубине |
| Пресет для нервов или МСК | Сразу правильные частота и усиление | Есть ли готовый пресет, можно ли сохранить свой |
| Быстрый старт | Блокада по расписанию операционной | Время от включения до картинки на демонстрации |
| Аккумулятор | Работа в палате и преднаркозной без розетки | Время работы от батареи, есть ли запасная |
| Тележка и порты | Переход с линейного на конвексный без переподключения | Сколько портов в корпусе и на тележке |
| Чехлы и обработка | Стерильность и сохранность датчика | Совместимые чехлы, разрешённые средства обработки |
| Запись клипов, DICOM | Документирование блокады и разбор сложных случаев | Передача в PACS или на флешку |
И отдельно для руководителя. Анестезиологу нужен свой аппарат. Блокаду делают по расписанию операционной, и ждать, пока освободится кабинет УЗИ, бригада не будет. Если аппарат пойдёт ещё и в реанимацию, к требованиям добавятся протоколы POCUS.
Портативный, на тележке или беспроводной датчик
| Формат | Что даёт для блокад | Ограничения |
|---|---|---|
| Портативный аппарат на тележке | Несколько датчиков без переподключения, экран можно поставить напротив врача, перевозят между операционной и палатой | Тележка занимает место у стола |
| Портативный в формате ноутбука без тележки | Носят в руках, работают от батареи у постели | Обычно один порт: смена датчика это переподключение |
| Стационарный аппарат | Большой экран и все датчики | Плохо перемещается, обычно занят диагностикой |
| Беспроводной датчик | Несколько сотен граммов, работа от 1,5 до 4 часов, датчик без кабеля проще убрать в стерильный чехол | Один тип датчика на устройство, маленький экран телефона или планшета, нагрев |
Анестезиологу, который делает блокады каждый день, подойдёт портативный аппарат на тележке. Линейный и конвексный датчики подключены, экран ставится в линию взгляда. Беспроводной датчик хорош вторым инструментом для быстрых задач, см. что умеют беспроводные УЗИ-датчики.
Во что обходится аппарат без линейного датчика и подсветки
Аппарат из кабинета УЗИ без линейного датчика превращает навигацию в поиск. Врач тратит время на то, чтобы найти нерв на неподходящем датчике, в операционной ждёт бригада, и через месяц блокады тихо возвращаются к ориентирам. Аппарат без подсветки иглы на глубоких блокадах даёт ту же картину, что и в исследованиях: игла пропадает, и её продвигают вслепую.
Если линейный датчик докупают потом, его берут отдельной позицией по полной цене, а подсветку иглы активируют отдельной опцией. Конфигурацию под блокады удобнее собрать сразу. В неё входят линейный датчик, конвексный (если делаете глубокие блокады), подсветка иглы, допплер на линейном и тележка, если портов в корпусе мало.
У клиники из начала статьи два пути. Можно оставить блокады на аппарате кабинета УЗИ: их делают, когда кабинет свободен, и врач заново учится находить иглу на конвексе. Или дать анестезиологу свой портативный аппарат с линейным датчиком и подсветкой иглы, и тогда навык с курса переносится в операционную вместе с той же картинкой на экране.
Какие аппараты подходят для регионарной анестезии
Цены примерные: VINNO и Mindray на сентябрь 2026, Samsung HM70 EVO на июль 2026 за консоль в базовой комплектации. Итоговую сумму меняют датчики и опции.
- Samsung HM70 EVO, около 1,7 млн ₽. Портативный в формате ноутбука, монитор 15″, встроенный аккумулятор. Для блокад опциями есть NeedleMate+ с наклоном луча и NerveTrack: нейросеть отмечает нерв рамкой прямо во время сканирования. Линейные датчики LA3-16AD, LN5-12 и монокристальный LA2-9S. В корпусе один порт, до трёх с тележкой и разветвителем.
- VINNO 6, от 1,6 млн ₽. Портативный, 3,5 кг, подсветка иглы VGuide с траекторией, высокочастотные линейные датчики X9-22L и X10-23L до 23 МГц, мобильная тележка с тремя портами, DICOM и PACS. Анестезиология и лечение боли у производителя в списке основных задач.
- VINNO 5, цена под конфигурацию. Самый компактный в линейке: 3,5 кг, до 2 часов от аккумулятора, сенсорный экран, на котором можно работать в перчатках, VGuide. Линейный F4-12L, высокочастотных линейных X-серии в списке нет.
- VINNO 8, от 2 млн ₽. Тот же вес и VGuide, линейные до 23 МГц, плюс кардиология с непрерывно-волновым допплером и расширенная гинекология. Имеет смысл, если аппарат делят анестезиолог и врач, который смотрит сердце.
Из Mindray под эту задачу подходят портативные M6 от 1,04 млн ₽ и M8 от 2,45 млн ₽. У обоих есть подсветка иглы iNeedle: у M6 её заявляет производитель, у M8 Elite она указана в опциях спецификации, работает на всех линейных датчиках и наклоняет луч до 50° в обе стороны. Включаем её в комплектацию M8, если аппарат берут под блокады.
Как игла ведёт себя на крутом угле, анестезиологу стоит увидеть самому, на своих пациентах и своих иглах. VINNO для этого почти всегда можем дать на апробацию, срок и условия обсуждаем. Для Samsung апробацию согласуем под модель, для Mindray она бывает только в отдельных случаях. В лизинг аппарат уходит с авансом от 15%, договор растягивается до 7 лет. Врачей можно направить в учебный центр: там программы повышения квалификации от 16 часов и корпоративное обучение для сотрудников одной клиники.